I. Vấn đề / Điều kiện.

Đau bụng nói chung có lẽ là một trong những triệu chứng khó đánh giá nhất. Là một bác sĩ chẩn đoán, nỗ lực xác định vị trí của cơn đau trong quá trình sử dụng là hữu ích trong việc thiết lập chẩn đoán tạm thời ở đầu giường và cũng sẽ giúp hướng dẫn đánh giá thêm. Về khía cạnh đó, đau bụng có thể được phân thành 3 loại (đau nội tạng, đau vùng kín và đau liên quan):

Đau nội tạng
  • Nguyên nhân do viêm hoặc thiếu máu cục bộ của một cơ quan nội tạng, tắc nghẽn và biến dạng của một nội tạng rỗng hoặc kéo dài của một viên nang.
  • Đau được mang theo các sợi C dẫn chậm do đó đau làDULL trong tự nhiên.
  • Thường được đặt ở giữa vì bảo tồn nội tạng của các cơ quan bụng thường là song phương.
  • Đau được cảm nhận ở vùng bụng tương ứng với nguồn gốc phôi của cơ quan bị bệnh, và do đó –

    Đau từ các cơ quan gần với dây chằng Treitz (phôi trước), bao gồm các cơ quan gan và lá lách, được cảm nhận ở vùng thượng vị.

    Đau từ các cơ quan giữa dây chằng Treitz và uốn cong gan của đại tràng (phôi giữa) được cảm nhận ở vùng quanh răng.

    Đau từ các cơ quan xa đến uốn cong gan (phôi thai) được cảm nhận ở giữa bụng dưới.

Đau cận thị
  • Nguyên nhân là do kích thích trực tiếp của niêm mạc phúc mạc.
  • Các kết quả sau phúc mạc là một sợi delta có tốc độ dẫn truyền nhanh và do đó, cơn đau parietal trong tự nhiên
  • Bởi vì bảo tồn parietal là đơn phương, bên cạnh các cơn đau.
Đau đớn giới thiệu
  • Xảy ra khi các chất nội tạng mang các kích thích từ một cơ quan bị bệnh xâm nhập vào tủy sống ở cùng mức độ với các chất gây soma từ một vị trí giải phẫu từ xa (ví dụ kích thích cơ hoành do nội dung ruột từ thủng doudenal gây ra đau vai phải qua C3, C4 và C5 ).
  • Điển hình là địa phương hóa tốt.

Đau bụng dưới bên phải đau đau phát triển ở vùng bụng chỉ vượt trội so với dây chằng bẹn phải.

Nó có thể là cấp tính khi khởi phát một vài giờ đến một vài ngày hoặc bán cấp hoặc mạn tính, đã phát triển trong vài tuần đến vài tháng. Nguyên nhân của đau RLQ thường liên quan nhất đến các quá trình bệnh như nhiễm trùng, viêm, thủng, tắc nghẽn, tân sinh, biến cố mạch máu, vv ảnh hưởng đến các cơ quan nội tạng bên dưới ở vị trí giải phẫu này. Chất lượng, cường độ và thời gian đau cũng phụ thuộc vào sinh lý bệnh của quá trình như được thảo luận sau trong chương này.

II. Phương pháp chẩn đoán

A. Chẩn đoán phân biệt cho vấn đề này là gì?

Khi tạo chẩn đoán phân biệt cho đau góc phần tư dưới bên phải (RLQ), bước đầu tiên sẽ là phân chia các nguyên nhân thành các loại sau:

1) ABDOMINAL tức là đau phát sinh từ các cấu trúc trong vùng bụng và

2) EXTRA-ABDOMINAL tức là đau được gọi là đau phát sinh từ các cấu trúc bên ngoài vùng bụng nhưng được nhận thấy trong RLQ.

Nguyên nhân bụng

Một cách hữu ích để nghĩ về đau bụng để thiết lập nguyên nhân của nó là phân loại nó như phát sinh từ một hoặc một sự kết hợp của các lớp sau từ bên ngoài đến bên trong:

  • Thành bụng
  • Khoang phúc mạc và khoang phúc mạc
  • Viscera – trong phúc mạc và sau phúc mạc
  • Co thắt / bạch huyết

a) Thành bụng

Da & mô dưới da – viêm mô tế bào, herpes zoster (bệnh zona), khối u.

Cơ bắp – khối máu tụ, vỡ, căng thẳng.

Kênh bẹn – thoát vị bẹn (cụ thể cho các góc phần tư bụng dưới).

b) Khoang phúc mạc và khoang phúc mạc

  • Viêm phúc mạc – khu trú ở RLQ, ví dụ như trong viêm ruột thừa cấp tính hoặc thủng manh tràng.
  • Áp xe / xuất huyết trong phúc mạc, ví dụ áp xe túi thừa hoặc vỡ phình động mạch chủ bụng (AAA).

c) Nội tạng: (Nội mô và sau phúc mạc)

Khi xem xét các nguyên nhân dưới tiêu đề này, khái niệm chính sẽ là nghĩ về RLQ theo thuật ngữ giải phẫu. Khu vực này chủ yếu nằm trên ngã ba Ileocecal và ruột thừa và tình trạng bệnh ảnh hưởng đến các cơ quan này là một nguyên nhân phổ biến của đau RLQ.

Các nội tạng trong ổ bụng có liên quan khác ở vị trí này bao gồm một nửa gần của đại tràng tăng dần, cực dưới của thận phải, niệu quản phải và ở nữ giới – ống buồng trứng và vòi trứng phải và một số điều kiện ảnh hưởng đến các cơ quan này nên được xem xét trong sự khác biệt.

Nguyên nhân phổ biến nhất bao gồm:

  • Phụ lục – viêm ruột thừa cấp tính.
  • Ngã ba ruột – viêm hồi tràng giai đoạn cuối (nhiễm trùng, bệnh Crohn), hội chứng ruột kích thích.
  • Cecum – volvulus cecal và tắc ruột, thủng manh tràng.

Nguyên nhân phổ biến khác:

  • Đại tràng tăng dần –

    Viêm đại tràng (bệnh đường ruột nhiễm trùng hoặc viêm)

    Tắc ruột

    Viêm túi thừa bên phải và áp xe túi thừa (hiếm)

    Thủng đại tràng

    Khối lượng đại tràng

  • Thận phải (cực dưới) và niệu quản – sỏi thận (đau niệu quản)
  • Ở nữ giới (phụ khoa) –

    Buồng trứng phải – vỡ u nang buồng trứng, xoắn buồng trứng, lạc nội mạc tử cung

    Ống dẫn trứng phải – bệnh viêm vùng chậu cấp tính (viêm salping, áp xe buồng trứng) và vỡ thai ngoài tử cung

  • Sau phúc mạc – áp xe / tụ máu iliopsoas

d) Co thắt / bạch huyết

  • Thiếu máu cục bộ
  • Viêm ruột mạc treo
  • Viêm ống dẫn tinh – Behcet’s, SLE, viêm đa giác mạc
Nguyên nhân ngoài bụng
  • Thoát vị Femoral – xảy ra thông qua kênh xương đùi kém hơn dây chằng bẹn và có thể gây ra cơn đau chuyển đến RLQ.
  • Giao tiếp hydrocele bìu
  • Bệnh lý khớp háng bên phải – viêm xương khớp, gãy liên kẽ hoặc acetabular có thể gây ra cơn đau chuyển đến RLQ.
  • Gãy xương mu

B. Mô tả phương pháp / phương pháp chẩn đoán cho bệnh nhân có vấn đề này

Lịch sử tham gia

Phân biệt đau cấp tính và mãn tính.

Hãy chắc chắn rằng đau không phải là chấn thương tức là không có tiền sử chấn thương bụng cùn hoặc phẫu thuật bụng gần đây.

Tuổi, giới tính, lịch sử phẫu thuật bụng trước và lịch sử y tế bụng là quan trọng. Lưu ý bất kỳ tiền sử cắt bỏ ruột thừa, phẫu thuật ruột (ví dụ như cắt bỏ máu, cắt bỏ bám dính) và ở phụ nữ có tiền sử cắt bỏ salpingo -opopectect. Lưu ý bất kỳ tiền sử nào về các vấn đề GI / GU mạn tính như bệnh Crohn / viêm loét đại tràng, viêm túi thừa, tiền sử thoát vị hoặc sỏi thận.

Ở những bệnh nhân cao tuổi, giữ một chỉ số cao về sự nghi ngờ đối với các nguyên nhân mạch máu như thiếu máu cục bộ mạc treo hoặc vỡ phình động mạch chủ.

Kiểm tra thể chất
  • Thiết lập mức độ nghiêm trọng của vấn đề với sự tập trung đặc biệt vào việc loại trừ một ca phẫu thuật cấp tính ở bụng bụng. Tìm kiếm sự hiện diện của dấu hiệu phúc mạc của người Viking (xem bài kiểm tra thể chất bên dưới).
  • Thiết lập sự ổn định của bệnh nhân – kiểm tra các dấu hiệu quan trọng, tình trạng tâm thần và tình trạng phổi.
  • Dựa trên lịch sử và vật lý, thiết lập một chẩn đoán làm việc trên máy tính để hướng dẫn đánh giá thêm.
Chẩn đoán
  • Dữ liệu – kiểm tra các phòng thí nghiệm có liên quan và đặt hàng hình ảnh bụng phù hợp (Quét thận [KUB] hoặc chụp cắt lớp vi tính [CT] bụng và xương chậu)
  • Một KUB thẳng đứng hoặc decubitus đặc biệt hữu ích trong điều trị nội trú khi đau bụng đã phát triển nhanh ở bệnh nhân nhập viện và bài kiểm tra không cho thấy bất kỳ dấu hiệu nào sau phúc mạc (xem khám thực thể bên dưới). Đây là một cách nhanh chóng để tìm kiếm bằng chứng về không khí tự do trong cơ hoành, nếu nghi ngờ thủng đại tràng hoặc đại tràng hoặc tìm kiếm mức chất lỏng không khí và các quai ruột bị tắc nghẽn nếu nghi ngờ tắc nghẽn. Một KUB cũng có thể nhặt một viên đá niệu quản mờ đục.
  • Nếu có bất kỳ lo ngại nào đối với thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính hoặc bằng chứng của một bụng cấp tính có dấu hiệu phúc mạc trong bệnh viện sẽ trực tiếp đến bụng CT để chụp ảnh.
  • Tư vấn – bắt đầu tư vấn phẫu thuật khẩn cấp nếu có dấu hiệu viêm phúc mạc bụng hoặc nghi ngờ đối với một ca phẫu thuật cấp tính bụng bụng và cũng sớm trong quá trình làm việc nếu kiểm tra là không kết luận nhưng vẫn còn liên quan.

1. Thông tin lịch sử quan trọng trong chẩn đoán vấn đề này.

1. Cơn đau bắt đầu khi nào hoặc cơn đau RLQ kéo dài bao lâu?

Hiệu quả, cường độ và thời gian đau có thể hữu ích trong việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh. Một cơn đau đột ngột cho thấy một sự kiện nghiêm trọng trong ổ bụng như thủng nội tạng (vỡ ruột thừa, thủng túi thừa đại tràng) hoặc thiếu máu cục bộ (viêm đại tràng thiếu máu cục bộ) hoặc tắc nghẽn cấu trúc hình ống nhỏ (sỏi niệu quản).

Một triệu chứng xuất hiện dần dần cho thấy nguyên nhân nhiễm trùng hoặc viêm (bệnh Crohn hoặc viêm dạ dày ruột), hoặc tắc nghẽn cấu trúc hình ống lớn (tắc nghẽn đại tràng).

2. Cơn đau có thay đổi vị trí không?

Cơn đau của viêm ruột thừa cấp tính có thể bắt đầu ở vùng quanh răng (đau nội tạng) và sau đó vài giờ sau đó nội địa hóa trong RLQ khi phúc mạc đi qua ruột thừa bị viêm bị ảnh hưởng (đau vùng kín).

3. Bất kỳ chấn thương gần đây cho khu vực này? Bất kỳ phẫu thuật bụng gần đây?

Loại trừ chấn thương là nguyên nhân của nỗi đau.

4. Bạn đã bao giờ có vấn đề này trước đây?

Một phản ứng tích cực sẽ gợi ý một vấn đề gián đoạn mãn tính, ví dụ như bệnh viêm ruột (IBD), viêm túi thừa, sỏi thận.

5. Có tiền sử viêm túi thừa, bệnh Crohn hay viêm loét đại tràng, thoát vị hoặc sỏi thận? Bất kỳ lịch sử gia đình của IBD? Bất kỳ phẫu thuật bụng trước – cụ thể là cắt ruột thừa, phẫu thuật ruột (ví dụ như cắt bỏ máu, cắt bỏ bám dính) và ở phụ nữ có tiền sử cắt bỏ salpingo -opopectectect?

Dòng câu hỏi cụ thể này giúp loại trừ một số khả năng nhất định và làm cho một số khả năng hơn.

Bất kỳ thiết bị y tế trong ổ bụng nào, ví dụ như sự hiện diện của shunt tâm thất phải làm tăng chỉ số nghi ngờ nhiễm trùng trong ổ bụng (viêm phúc mạc, áp xe trong ổ bụng).

6. Cơn đau có âm ỉ và liên tục hay là đau bụng?

Có thể chỉ ra tắc nghẽn đường ruột hoặc viêm đại tràng.

7. Nó tỏa ra háng hay tinh hoàn (ở nam) hay labia (ở nữ)?

Một mô hình đau nhìn thấy trong đau bụng niệu quản.

8. Bất kỳ yếu tố làm nặng thêm hoặc giảm bớt? Nó có trở nên tồi tệ hơn sau khi ăn thực phẩm?

Đau sau bữa ăn của thiếu máu mạc treo mãn tính.

9. Chuyển động có làm cho nó tồi tệ hơn? Có phải ho làm nặng thêm cơn đau?

Điểm đến khả năng viêm phúc mạc.

10. Đại tiện có làm giảm đau không?

Một phản ứng tích cực cho thấy IBD.

11. Bất kỳ buồn nôn hoặc nôn liên quan?

Mặc dù một khiếu nại không đặc hiệu, trong trường hợp đau bụng và táo bón có thể chỉ ra tắc nghẽn đường ruột.

12. Có sốt hay ớn lạnh không?

Không đặc hiệu nhưng đặt các tình trạng nhiễm trùng và viêm cao hơn trong danh sách (viêm ruột thừa cấp tính, viêm túi thừa, IBD và trong bệnh viêm vùng chậu ở nữ).

13. Có bị tiêu chảy không?

Nếu có, thì có sử dụng kháng sinh gần đây trong vòng 6-8 tuần qua hoặc tiêu thụ gần đây của nhà hàng hoặc thực phẩm cũ không? Hãy nghĩ rằng viêm ruột C. difficile hoặc viêm đại tràng nhiễm trùng khác.

14. Có bị táo bón? Lần đi tiêu cuối cùng của bạn là khi nào?

Nếu không có nhu động ruột, bạn có đi qua căn hộ không? Bất kỳ bụng đầy hơi hoặc căng thẳng? Nghĩ rằng tắc nghẽn đường ruột nếu táo bón hoặc táo bón hiện diện.

15. Bất kỳ thay đổi trong thói quen đại tiện hoặc thống nhất phân?

Nghĩ ung thư đại tràng nếu bệnh nhân cao tuổi.

16. Bất kỳ phân đen hoặc maroon hoặc máu đỏ tươi trên trực tràng? Nếu máu đỏ tươi, có liên quan đến căng thẳng khi đại tiện hoặc đau trực tràng khi đi đại tiện?

Trong bối cảnh cấp tính, điều này có thể gợi ý viêm đại tràng thiếu máu cục bộ; trong bối cảnh cấp tính hoặc mãn tính, nó có thể gợi ý ác tính đại tràng. Tiêu chảy ra máu có thể là gợi ý của viêm ruột nhiễm trùng hoặc bệnh viêm ruột.

17. Bất kỳ tiểu máu, tần số tiết niệu hoặc khó tiểu?

Có thể là chỉ định của sỏi thận.

Câu hỏi thêm ở bệnh nhân nữ nếu thích hợp (bệnh nhân trong nhóm tuổi sinh sản và / hoặc nguyên vẹn giải phẫu sinh sản):

18. Bất kỳ chảy máu âm đạo hoặc hôi âm đạo?

Sự hiện diện của chảy máu làm tăng nghi ngờ cho thai ngoài tử cung có thể và xuất viện có thể chỉ ra bệnh viêm vùng chậu (PID).

19. Bạn có hoạt động tình dục? Bạn có sử dụng bất kỳ hình thức tránh thai nào đặc biệt là IUD không?

Lần kinh nguyệt cuối cùng của bạn là khi nào? Bất kỳ tiền sử mang thai ngoài tử cung hoặc sảy thai trước?

Tập trung vào các yếu tố nguy cơ liên quan đến PID hoặc mang thai ngoài tử cung.

20. Bạn đã giảm cân? Nếu vậy, bao lâu trong bao lâu?

Đây có thể là điềm báo của bệnh ác tính, ví dụ như ung thư ruột kết hoặc bệnh GI mãn tính như IBD.

2. Thao tác kiểm tra thể chất có khả năng hữu ích trong chẩn đoán nguyên nhân của vấn đề này.

Kiểm tra
  • Đặt bụng từ xiphisternum đến phần trên của cả hai đùi để cả hai vùng bẹn đều được nhìn rõ.
  • Kiểm tra RLQ.
  • Có phải thành bụng di chuyển bình thường với hô hấp? Thiếu vận động cho dù khu trú hay khuếch tán có thể chỉ ra viêm phúc mạc.
  • Tìm kiếm bất kỳ vết đỏ trên da (viêm mô tế bào) hoặc nổi mẩn đỏ đau (zona).
  • Lưu ý về bất kỳ vết sẹo phẫu thuật cũ:

    Các vết sẹo điển hình được tìm thấy ở vị trí này sẽ là một vết mổ cắt ruột thừa mở (tại điểm McBurney – điểm nối của 1/3 bên và giữa 2/3 của đường rốn ở RLQ) hoặc một vết sẹo nhỏ từ phẫu thuật nội soi trước đó.

    Phần trước của một vết sẹo cắt thận khi nó quấn quanh sườn phải.

    Các vết sẹo khác để tìm kiếm ở nữ giới sẽ là ở khu vực giữa và siêu âm từ một phẫu thuật cắt tử cung trước đó và cắt bỏ salpingo-oophorectect.

  • Tìm kiếm bất kỳ vết thương hở, vết bầm tím (dấu hiệu chấn thương).
  • Tìm kiếm bất kỳ sưng hoặc đầy rõ ràng trong RLQ (mở rộng bụng không đối xứng) – gợi ý một khối thành bụng hoặc khối trong ổ bụng.
  • Tìm kiếm bất kỳ sưng bẹn hoặc bẹn (ở nam) – gợi ý của thoát vị bẹn hoặc xương đùi.
Sờ nắn
  • Đánh trống RLQ bằng bàn tay của bạn – đánh giá sự vững chắc và dịu dàng.
  • Nếu bụng mềm, viêm phúc mạc ít có khả năng xuất hiện.
  • Nếu cứng hoặc cứng, cố gắng phân biệt giữa cứng và cứng tự động, và bảo vệ tự nguyện, như sau: Cho bệnh nhân nằm ngửa với hai chân uốn cong ở hông và đầu gối để thư giãn cơ bụng. Đặt bàn tay của bạn trên bụng bằng cách sử dụng bề mặt uốn của tất cả các ngón tay trong khi sờ nắn. Cẩn thận không sử dụng đầu ngón tay trong khi sờ nắn tức là không chọc vào bụng. Đánh trống ngực nhẹ nhàng và khi bạn đang sờ nắn yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu vào và ra. Không giống như độ cứng thực sự (bảo vệ cơ bắp không tự nguyện), bảo vệ cơ bắp tự nguyện sẽ biến mất trong khi hết hạn.
  • Thoát vị: dấu hiệu của sự bóp nghẹt – đỏ, đau, mất xung ho và không thể chữa được.
Dấu hiệu của Carnett:
  • Để xác nhận thành bụng là một nguyên nhân gây đau thay vì sờ nắn nội tạng trong bụng và tìm điểm đau tối đa.
  • Trong khi sờ nắn với bụng thư giãn, có thành bụng căng thẳng của bệnh nhân bằng cách thực hiện nửa ngồi lên với hai cánh tay khoanh lại hoặc bằng cách uốn cong cổ để làm cằm chạm vào ngực.
  • Sự gia tăng của cơn đau với bụng căng cứng cho thấy bệnh lý thành bụng.
Dấu hiệu trong viêm ruột thừa cấp
  • Dấu hiệu của Rovsing: Người khám sờ thấy góc phần tư dưới bên trái (LLQ) và xét nghiệm dương tính nếu bệnh nhân bị đau RLQ khi sờ nắn LLQ hoặc khi người khám phát ra áp lực trong LLQ.
  • Dấu hiệu Psoas: Đau ở RLQ khi khớp hông phải bị kéo dài một cách thụ động với bệnh nhân nằm nghiêng bên trái. Tích cực trong trường hợp ruột thừa retrocecal.
  • Dấu hiệu Obturator: Đau đớn được khơi gợi khi người kiểm tra thụ động thực hiện xoay bên trong với đùi phải uốn cong. Có thể dương tính trong trường hợp ruột thừa vùng chậu.

LƯU Ý: Trong các nghiên cứu hạn chế, 3 dấu hiệu này cho thấy độ nhạy thấp 15% -35% nhưng độ đặc hiệu cao 85% -95% đối với viêm ruột thừa cấp tính. Ngoài ra, lưu ý rằng không có đau RLQ khi sờ nắn trong các trường hợp đau được đề cập đến từ các nguyên nhân gây đau bụng ngoài RLQ. Tiến hành kiểm tra khớp hông phải và vùng bẹn cẩn thận hơn; điểm đau trên các vị trí này gợi ý bệnh lý khớp háng hoặc khớp háng.

Dấu hiệu và triệu chứng phúc mạc
  • Đau bụng là dấu hiệu đặc trưng của viêm phúc mạc.
  • Buồn nôn và nôn có thể xuất hiện do hồi tràng liên quan.
  • Bệnh nhân bị viêm phúc mạc thường bất động vì bất kỳ chuyển động nào làm nặng thêm cơn đau.
  • Vào kì thi:

    Độ cứng giống như bảng Board (bảo vệ cơ bắp không tự nguyện).

    ◦ bụng Im lặng bụng bụng – âm thanh ruột không đến mức tối thiểu do hồi tràng.

    Đặc biệt dịu dàng khi sờ nắn cùng với sự dịu dàng hồi phục.

3. Phòng thí nghiệm, X quang và các xét nghiệm khác có khả năng hữu ích trong chẩn đoán nguyên nhân của vấn đề này.

  • Công thức máu toàn bộ (CBC)
  • Hồ sơ trao đổi chất cơ bản
  • Xét nghiệm nước tiểu
  • KUB
  • CT Scan bụng và xương chậu
  • Thử thai bằng nước tiểu và / hoặc nồng độ-HCG trong huyết thanh (ở bệnh nhân nữ trong nhóm tuổi sinh sản và khi thích hợp)
  • Siêu âm vùng chậu – trong nghi ngờ có PID, xoắn buồng trứng hoặc thai ngoài tử cung
  • X-quang hông hoặc xương chậu nếu thích hợp
  • Nghiên cứu phân – bạch cầu trong phân, SSYC (salmonella, shigella, yersinia, campylobacter), C. Độc tố khuếch tán, ova và ký sinh trùng khi thích hợp
  • NAAT – Xét nghiệm khuếch đại axit nucleic đối với chlamydia và lậu trên gạc nhầy nội tiết trong nghi ngờ PID

C. Tiêu chí chẩn đoán từng chẩn đoán trong phương pháp trên.

Phụ lục và ngã ba đường

Viêm ruột thừa cấp

  • Thường xuyên nhất là một bệnh của những người trẻ và khỏe mạnh.
  • Đau bụng cấp tính khởi phát đau bụng thường bắt đầu ở khu vực quanh răng và sau đó di chuyển đến RLQ; trong rối loạn ruột thừa vùng chậu, tần suất tiết niệu, tiêu chảy hoặc tenesmus có thể là triệu chứng nổi bật.
  • Buồn nôn và nôn thường theo cơn đau.
  • Nhiệt độ thấp; sốt cao (> 39,4 ° C) có thể là dấu hiệu của ruột thừa bị thủng.
  • Thi:

    Point Điểm đau tối đa của McBurney – 2/3 khoảng cách từ rốn đến cột sống iliac vượt trội trước (trong một phụ lục định vị trước)

    Dấu hiệu Obturator (+) trong ruột thừa vùng chậu và dấu hiệu psoas (+) trong phụ lục retrocecal

  • Phòng thí nghiệm:

    Cels máu trắng (WBC) có thể tăng ở khoảng 70% bệnh nhân; 95% sẽ có ca trái

    Phân tích nước tiểu – hữu ích để loại trừ nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI)

    Nước tiểu β-HCG (thử thai) để loại trừ mang thai và khả năng mang thai ngoài tử cung.

    Nuôi cấy cổ tử cung nếu nghi ngờ có PID

  • Hình ảnh lựa chọn – CT bụng và xương chậu (độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 96%); những phát hiện:

    Thành ruột thừa dày (> 2 mm)

    Đường kính ruột thừa tăng (> 7mm)

    Một ruột thừa (nhìn thấy trong 25% trường hợp)

    Đờm hoặc áp xe

    Chất lỏng miễn phí

    Bị mắc kẹt mô mỡ liền kề

    Lưu ý: Không nhìn thấy ruột thừa không loại trừ viêm ruột thừa

    Lưu ý: Không khí trong ruột thừa hoặc lòng ruột thừa đầy tương phản mà không có bất thường khác trên CT hầu như loại bỏ chẩn đoán viêm ruột thừa.

Viêm ruột

  • IBD
  • Bệnh Crohn:

    Có một tiền đề cho ruột non, manh tràng và đại tràng gần.

    Bệnh nhân có thể bị đau RLQ cấp tính khởi phát cấp tính (bệnh viêm hoạt động) và tiêu chảy ra máu hoặc trong một số trường hợp bị đau bụng cấp tính và bán cấp tính (triệu chứng tắc nghẽn).

    Sự hiện diện liên quan của bệnh quanh hậu môn (thẻ da, vết nứt và lỗ rò) gợi ý mạnh mẽ cho Crohn.

    Xuất huyết trực tràng & chảy máu GI cấp tính là hiếm.

    Thi: RLQ dịu dàng có hoặc không hồi phục; đôi khi một khối có thể được cảm nhận do tắc nghẽn một phần trong ruột do stenoses fibrotic.

    Phòng thí nghiệm: có thể có WBC tăng với các dải tăng; tăng protein phản ứng C (CRP) và tốc độ máu lắng (ESR) trong chẩn đoán.

    Hình ảnh lựa chọn – Chụp cắt lớp CT hoặc chụp cắt lớp MR.

    Tư vấn GI cho nội soi đại tràng.

    ◦ Lưu ý: viêm loét đại tràng thường có biểu hiện tiêu chảy ra máu, chảy máu trực tràng, đau bụng lan tỏa hơn và điển hình là khởi phát ngấm ngầm hơn.

Viêm ruột truyền nhiễm

  • Bắt đầu cấp tính của các triệu chứng – chuột rút bụng và tiêu chảy.
  • Phân biệt giữa tiêu chảy viêm và tiêu chảy không viêm.
  • Tiêu chảy viêm – có máu, thể tích nhỏ liên quan đến chuột rút góc phần tư dưới, bệnh nhân có thể sốt và độc.
  • Tiêu chảy không viêm – thể tích lớn và chảy nước, liên quan đến buồn nôn, nôn và đau quặn bụng lan tỏa.
  • Nếu sốt lớn hơn 103 ° F, tiêu chảy ra máu, tenesmus, mất nước và độc hại xuất hiện thêm công việc cần thiết.
  • Phòng thí nghiệm – CBC, Leukocytes phân, Kiểm tra SSYC, E. coli O157: H7 vàC. difficile (nếu h / o sử dụng kháng sinh), ova và ký sinh trùng.

Hội chứng ruột kích thích

  • Tiêu chí Rome III

    Tái phát đau bụng hoặc khó chịu ít nhất 3 ngày / tháng trong 3 tháng qua liên quan đến 2 hoặc nhiều hơn những điều sau đây:

    Cải thiện tình trạng đại tiện

    Khởi phát liên quan đến sự thay đổi tần số của phân

    Khởi phát liên quan đến sự thay đổi về hình thức (ngoại hình) của phân

  • Lưu ý: hãy nhận thức rõ ràng về những lá cờ màu đỏ nhất định của Pháp, có thể cần điều tra thêm:

    Máu trong phân

    History Tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư ruột kết, IBD hoặc bệnh celiac

    Sốt

    Khởi phát sau 50 tuổi

    Triệu chứng ban đêm (đánh thức bệnh nhân khỏi giấc ngủ)

    Tiêu chảy mãn tính, táo bón mãn tính nghiêm trọng hoặc nôn mửa tái phát

    History Lịch sử du lịch đến vùng đặc hữu của bệnh ký sinh trùng

    Giảm cân

    Khám sức khỏe cho thấy bất kỳ điều nào sau đây:

    Khối lượng bụng

    ▪ Dấu hiệu tắc ruột

    ▪ Dấu hiệu kém hấp thu hoặc rối loạn chức năng tuyến giáp

    ▪ Thiếu máu

    ▪ Viêm khớp hoạt động

    ▪ Chiếm hoặc vượt máu khi khám trực tràng

    ▪ Viêm da herpetiformis hoặc pyoderma gangrenosum

Tắc ruột (tăng đại tràng tắc nghẽn hoặc volvulus cecal)

  • Bắt đầu cấp tính của đau quặn bụng dưới liên quan đến táo bón và / hoặc táo bón.
  • Đau dữ dội không ngớt gợi ý ruột non.
  • Béo bụng. Thường xảy ra trong 2-3 ngày nhưng sẽ là cấp tính ở hai phần ba bệnh nhân bị volvulus đại tràng.
  • 3 nguyên nhân chính – 1) ung thư ruột kết 2) nghiêm trọng lành tính, ví dụ như hẹp túi thừa 3) volvulus – sigmoid và cecal.
  • Bệnh nhân bị volvulus thường có tiền sử phẫu thuật bụng và có tiền sử táo bón mạn tính và sử dụng thuốc nhuận tràng.
  • Buồn nôn và nôn có thể là một triệu chứng muộn với tắc ruột lớn.
  • KUB sẽ cho thấy một manh tràng bị giãn rộng với các vòng quai ruột bị lệch cho thấy sự tắc nghẽn ruột non gần nhất.
KIẾM

Sỏi thận – đau niệu quản phải

  • Cấp tính khởi phát cấp tính – có thể bắt đầu bằng cơn đau âm ỉ ở RLQ và sườn phải tiến triển thành cơn đau dữ dội bắt đầu sáp và suy yếu dần và xảy ra trong paroxysms (đau niệu quản).
  • Bệnh nhân có thể đã qua sỏi hoặc sỏi trong nước tiểu.
  • Khi sỏi di chuyển xuống xương chậu thận và niệu quản, cơn đau có thể lan đến bìu ở nam và labia ở nữ.
  • Tiểu máu – thô hoặc kính hiển vi thấy ở 70-90% bệnh nhân.
  • Buồn nôn và ói mửa; khẩn cấp và khó tiểu đặc biệt với sỏi niệu quản xa.
  • Khám: bệnh nhân khó chịu do đau, đau sườn phải nhưng thường mềm trừ khi có sự bảo vệ tự nguyện.
  • Phòng thí nghiệm: Phân tích nước tiểu có thể cho thấy bằng chứng của tiểu máu hoặc py niệu; CBC – có thể có tăng bạch cầu; BMP có thể cho thấy BUN và creatinine tăng cao nếu bệnh nhân bị mất nước hoặc có tắc nghẽn niệu quản đáng kể.
  • Hình ảnh của sự lựa chọn – CT bụng và xương chậu không tương phản
Điều kiện phụ khoa

Mang thai ngoài tử cung

  • Xảy ra ở những phụ nữ hoạt động tình dục thuộc nhóm tuổi sinh sản cho dù họ có sử dụng biện pháp tránh thai hay đã trải qua triệt sản ống dẫn trứng.
  • Triệu chứng phổ biến nhất – đau bụng, không có kinh (khoảng thời gian vô kinh thường là 6 tuần trở lên) và chảy máu âm đạo bất thường.
  • Trước khi vỡ, đau có thể là đau nhức mơ hồ hoặc đau bụng và có thể được khái quát hoặc đơn phương. Đau dữ dội trong khi vỡ ống dẫn trứng. Các triệu chứng khác sau khi vỡ – chóng mặt và muốn đi đại tiện.
  • Chảy máu âm đạo thường có đặc điểm là đốm và hiếm khi nặng như trong sảy thai tự nhiên.
  • Các dấu hiệu – đau bụng và đau vùng thượng thận khi khám phụ khoa hai bên.
  • Phòng thí nghiệm – giảm hematocrit; huyết thanh định lượng β-HCG phóng xạ miễn dịch dương tính.
  • Chẩn đoán xác nhận bằng siêu âm vùng chậu.

Xoắn buồng trứng hoặc adnexal

  • Xảy ra phổ biến nhất trong những năm sinh sản với bệnh nhân trung bình ở độ tuổi giữa 20.
  • Cũng là một biến chứng của khối u buồng trứng lành tính ở phụ nữ sau mãn kinh.
  • Mang thai khiến phụ nữ bị xoắn với tỷ lệ mắc bệnh là 1/5 phụ nữ mang thai khi được chẩn đoán mắc bệnh.
  • Điển hình là bệnh nhân bị đau bụng dưới đơn phương cấp tính nặng.
  • Thường liên quan đến buồn nôn và nôn.
  • Sốt và tăng bạch cầu phát triển nếu hoại tử buồng trứng đặt vào.
  • Khám vùng chậu sẽ cho thấy một khối adnexal đấu thầu nghiêm trọng.
  • Chẩn đoán có thể được xác nhận bằng siêu âm âm đạo vùng chậu.

Bệnh viêm vùng chậu (cấp tính)

  • Bệnh nhân nữ hoạt động tình dục.
  • Khó chịu ở bụng dưới liên quan đến dịch tiết âm đạo.
  • Đau bụng dưới khi khám hoặc trên bằng chứng khám vùng chậu của chứng đau chuyển động cổ tử cung, hoặc đau vùng thượng thận.
  • Sốt, tăng bạch cầu, tăng ESR và CRP.

III. Quản lý trong khi Quá trình chẩn đoán đang tiến hành

A. Xử trí đau bụng dưới bên phải.

Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân để đảm bảo sự ổn định huyết động và sau đó theo dõi chặt chẽ.

Đánh giá mức độ tỉnh táo, định hướng và tình trạng phổi của bệnh nhân.

Lịch sử tập trung nhanh chóng để loại trừ chấn thương (cùn hay nói cách khác) là nguyên nhân của đau RLQ. Nếu bất kỳ tiền sử nào có được CT bụng để loại trừ chấn thương ruột trong ổ bụng và / hoặc xuất huyết.

Trong quá trình kiểm tra thể chất, hãy tìm kiếm bằng chứng của GI bị chảy máu hoặc huyền bí và tập trung vào việc cần phải loại trừ một bụng cấp tính của Cameron, tức là tìm kiếm bất kỳ dấu hiệu phúc mạc nào.

Nếu bằng chứng của GI Bleed (melena hoặc phân huyền bí máu) xem xét khả năng thiếu máu cục bộ mạc treo.

Nếu bằng chứng hoặc nghi ngờ viêm phúc mạc nghi ngờ:

Một nội tạng bị thủng (vỡ ruột thừa bị viêm hoặc thủng đại tràng) hoặc

Thiếu máu cục bộ trong ổ bụng như nhồi máu đường ruột kéo dài hoặc nhồi máu buồng trứng trong trường hợp xoắn kéo dài.

Nếu độc hại xuất hiện bệnh nhân nữ bị sốt cao, ớn lạnh và nghi ngờ tiết dịch âm đạo – PID.

Nếu bất kỳ điều nào ở trên:

Thiết lập quyền truy cập IV – bắt đầu hydrat hóa chất lỏng IV hào phóng hoặc nếu bệnh nhân hạ huyết áp, hydrat hóa tích cực.

Đối với nghi ngờ thủng bắt đầu kháng sinh phổ rộng IV – piperacillin / tazobactam và metronidazole + Diflucan và tư vấn phẫu thuật khẩn cấp.

Đặt hình ảnh bụng thích hợp sau khi bắt đầu ở trên.

Tư vấn dịch vụ phù hợp (phẫu thuật hoặc OB / GYN) sớm

Trong trường hợp kiểm tra ban đầu không được tiết lộ và các triệu chứng vẫn tồn tại, hãy tiến hành kiểm tra bụng nối tiếp để đánh giá sự phát triển của bất kỳ dấu hiệu phúc mạc nào.

B. Những cạm bẫy thường gặp và tác dụng phụ của việc quản lý vấn đề lâm sàng này

Hai trường hợp đặc biệt cần lưu ý khi đánh giá đau bụng:

Người già

Dân số này không phải lúc nào cũng xuất hiện với các dấu hiệu và triệu chứng cổ điển liên quan đến các hội chứng bụng cấp tính khác nhau. Ngoài ra, thông tin lịch sử có thể khó có được và kết quả kiểm tra thể chất điển hình có thể vắng mặt hoặc khó có thể gợi ra. Ví dụ, sốt và tăng bạch cầu có thể không phải là một phát hiện nổi bật trong sự hiện diện của nhiễm trùng trong ổ bụng ở những bệnh nhân này. Do đó, khi đánh giá nhóm này, một lịch sử thu được cẩn thận, kiểm tra thể chất kỹ lưỡng và chỉ số nghi ngờ cao là rất hữu ích trong việc đưa ra chẩn đoán đúng và quyết định quản lý đúng.

Suy giảm miễn dịch

Nhìn chung, bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thể thiếu các dấu hiệu dứt khoát của hội chứng bụng cấp tính thường thấy ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Giống như ở người cao tuổi, họ cũng có thể không có phản ứng toàn thân mạnh mẽ đối với bệnh cấp tính và có thể thiếu sốt, tăng bạch cầu hoặc thậm chí là dấu hiệu phúc mạc trong các cơn đau bụng cấp tính. Một chỉ số cao của sự nghi ngờ là cần thiết trong việc đánh giá tập hợp con này của bệnh nhân.

Người mang thai

Do sự hiện diện của tử cung gravid, giải phẫu trong ổ bụng hơi bị biến dạng tạm thời và một số hội chứng bụng cấp tính có thể không xuất hiện theo cách tương tự như ở trạng thái không mang thai. Ví dụ, trong thai kỳ, ruột thừa có thể bị di lệch cephalad và do đó, các dấu hiệu kích thích phúc mạc có thể không được nhìn thấy tại điểm của McBurney trong RLQ. Các bác sĩ cần lưu ý về những khả năng như vậy khi đánh giá đau bụng ở bệnh nhân mang thai.